Asma e obesidade

Vários estudos têm mostrado que existe relação entre asma e obesidade. Foi visto que alguns grupos de obesos apresentam maior chance de se tornarem asmáticos. Acredita-se que a gordura visceral produza substâncias que favoreçam a inflamação e contribuam para provocar doença nas vias aéreas inferiores.

As crianças asmáticas com sobrepeso e obesidade têm maior risco de ter doença mais grave, de apresentar mais crises e de serem internadas.

Portanto, nesses casos, também faz parte do tratamento a perda de peso.


       Fonte: Kendig and Chernick's Disorders of the Respiratory Tract in Children, 2012

Quando o paciente com quadro de crises de tosse e chiado deve ser encaminhado a um pneumologista?

          Se uma criança se apresenta com crises de tosse e chiado no peito ou se tem tosse crônica (principalmente à noite ou nas primeiras horas da manhã), é possível que ela tenha asma. Este diagnóstico se torna ainda mais provável se as crises acontecem mais que uma vez por mês, se a tosse ocorre mesmo sem associação com resfriados, se o paciente tem rinite alérgica ou dermatite atópica ou se os sintomas melhoram com o uso de broncodilatadores (Berotec, Aerolin).

          Para obter o controle destes sintomas, é necessário iniciar medicações de uso diário que podem ser corticóides inalatórios (fluticasona, budesonida, mometasona, beclometasona ou ciclesonida) ou antileucotrienos (montelucate).

          É recomendável que o acompanhamento do tratamento de controle dos pacientes seja feito por um pneumologista pediátrico.

          É importante ter em mente que há várias doenças que podem ser confundidas com asma. O pneumologista pediátrico recebe treinamento específico para o reconhecimento e a investigação dos diagnósticos diferenciais, que em pediatria incluem doenças que muitas vezes são raras de se encontrar em adultos.

Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria para o Manejo da Asma - 2012

Radiografia de seios da face para confirmar sinusite bacteriana: um exame que não ajuda.

     É muito comum observarmos crianças serem radiografadas quando da suspeita de sinusite bacteriana. Contudo, a radiografia de seios da face não ajuda a se chegar a este diagnóstico. O fato de esse exame estar alterado não permite distinguir se a sinusite é viral ou bacteriana. E antibióticos só estão indicados para sinusites bacterianas.

     A melhor forma de diferenciar entre sinusite bacteriana e viral é por meio dos sintomas que a criança vem apresentando. Os sinais que indicam uma maior probabilidade de a sinusite ser bacteriana são: tosse diurna e noturna associada a obstrução nasal com saída de secreção (que pode ser de qualquer tipo: transparente, amarelada, esbranquiçada ou esverdeada). Além disto, o paciente tem que se apresentar com uma das seguintes evoluções: estes sinais (tosse e obstrução nasal) se mantêm sem qualquer melhora por pelo menos 10 dias OU o paciente apresenta sintomas graves (como febre > 39oC e saída de secreção nasal purulenta por pelo menos 3 dias consecutivos) OU ocorre uma piora repentina dos sintomas após um período de aparente melhora do quadro (em geral a piora se dá depois de 6-7 dias de doença).

                                                                                                     Fonte: UpToDate

A volta da coqueluche

     Em todo o mundo, inclusive no Brasil, tem-se notado um aumento do número de casos de coqueluche, particularmente em adultos e adolescentes. A importância deste fato é que adultos e adolescentes podem transmitir a doença para crianças que ainda não completaram o esquema de vacinação.

    Em seu estágio inicial, a coqueluche se apresenta como um resfriado comum. Após 7 a 14 dias, a tosse piora quanto à sua frequencia e à sua intensidade. Esta fase da doença pode durar por várias semanas. Com o passar do tempo, a tosse vai gradualmente diminuindo. Contudo, pode durar meses até sumir completamente.

     O tratamento da coqueluche requer o uso de antibióticos específicos, da classe dos macrolídeos. Infelizmente, não se deve esperar que o uso destas medicações tenha grande impacto na tosse - elas podem apenas amenizar este sintoma. Mas é importante dizer que a administração do tratamento evita que a doença se espalhe para outras pessoas. Além disso, a medicação também está indicada aos contactantes de casos suspeitos ou confirmados de coqueluche como maneira de evitar que desenvolvam a doença.

     Os pacientes devem ser afastados (creche, escola, trabalho) por 5 dias após início do tratamento.

     Os testes que mais auxiliam no diagnóstico são a cultura de secreção de nasofaringe e o PCR. São exames que normalmente não são cobertos pelos planos de saúde.



Referências:

-Millier A, Aballea S, Annemans L, Toumi M, Quilici S. A critical literature
review of health economic evaluations in pertussis booster vaccination. Expert
Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2012 Feb;12(1):71-94. Review.

- Kendig's Disorders of the Respiratory Tract in Children, 7th edition (2006).

- UpToDate 

Tosse sem chiado no peito pode ser asma?

Pode. Faz parte do esteriótipo do asmático a imagem da criança com chiado no peito (sibilância) e falta de ar que precisa nebulizar para aliviar os sintomas. Contudo, a asma pode se apresentar só por tosse em alguns pacientes. Claro que esta não é a apresentação mais frequente da doença. Justamente por isto, esta condição pode não ser prontamente reconhecida ou lembrada pelos pediatras. Geralmente, as crianças chegam ao consultório do especialista com história de estar há várias semanas ou meses tossindo, já tendo passado por várias consultas prévias e usado diversos tipos de medicação, sem sucesso. Nestes casos, uma das coisas mais importantes na consulta com o pneumopediatra é o diagnóstico diferencial com outras doenças que podem se apresentar só por tosse e a implementação de tratamento específico.

Vacinas: Particular ou posto? Clínica ou SUS? O que é melhor?

     Apesar de este blog ser de pneumologia, neste texto vou comentar um pouco sobre cada vacina e não só sobre a pneumo 13 porque percebo que é uma dúvida frequente entre os pais. Também porque já vi muitos fóruns de mães pela internet com informações que não são consideradas corretas. O que me motivou a escrever sobre isto foi o nascimento da minha filha Alice, que agora está com 4 meses. Com isto, corri atrás das respostas às minhas dúvidas. Considerando que haja a possibilidade de se arcar com as despesas, qual é a melhor escolha? Vamos às considerações...

     Para começar, boas notícias: o governo brasileiro vai incluir no calendário básico a varicela (catapora), que até então só havia na rede particular (~R$ 150). Será disponibilizada a partir de agosto de 2013 e virá sob a forma de "tetra viral", junto com caxumba, sarampo e rubéola. A enfermeira da clínica onde levo a Alice me disse que o SUS também contará com a vacina contra hepatite A, mas não consegui confirmar esta informação em outras fontes. Além disso, o Ministério da Saúde lançará a vacina contra poliomielite na forma de vírus inativado (intramuscular) ao invés de vírus vivo atenuado (oral). Mas a pólio inativada só será feita nas 2 primeiras doses (quando a chance de paralisia pela vacina é maior). A vantagem da vacina de vírus inativado é que a chance de ocorrer poliomielite pós-vacinal é nula. Teoricamente, por conferir alta imunidade, também não é preciso que a criança participe de campanhas de vacinação se estiver com o esquema completo. 

     Assim, se por estas razões você decidir fazer a pólio inativada, acabará inevitavelmente fazendo também a tríplice bacteriana (DPT) acelular, pois nas clínicas eles não têm DPT e pólio em vacinas diferentes. É tudo combinado em uma só injeção, a chamada pentavalente (~R$ 140): DPT + pólio + hemófilus. No posto, se faz a tetra (DPT de célula inteira + hemófilus) e pólio oral. A vantagem em se fazer a DPT acelular em relação à de célula inteira é a menor incidência de efeitos colaterais como febre alta e choro persistente.

  
     Na rede particular existe ainda a hexavalente (~R$ 180), que contém as mesmas vacinas da pentavalente + hepatite B. A 1a dose da hepatite B é feita na maternidade. A segunda dose pode ser feita com 1 mês no posto ou com 2 meses na vacina hexavalente. Se optar por fazer com 1 mês, a economia será de uns R$ 40, pois você faria a pentavalente, e não a hexavalente no 2o mês. Cabe a cada um se perguntar: vale a pena? No 6o mês, é necessária mais uma dose de DPT, pólio, hemófilus e hepatite B. Seriam então 2 injeções considerando penta (clínica) + hepatite B (posto), certo? Mas o problema é que neste mês também tem o reforço da pneumo. Então seriam 3 picadas! Para economizar nas picadinhas, então o melhor seria pagar a hexa.

     Rotavírus: no posto, a vacina contém um sorotipo do vírus, enquanto a da clínica, cinco. Assim, a proteção contra doenças diarréicas é maior porque os sorotipos a mais incluídos na vacina particular são bem prevalentes no Brasil. A vacina do SUS precisa de 2 doses e a da clínica, de 3. Mas é oral e a 3a dose é feita na mesma época de outras vacinas. Ou seja, você não tem que ir na clínica só para isto. Preço: ~R$ 140.

     Tríplice viral: não há diferença entre posto e clínica. Mas se for fazer varicela na clínica, dá para fazer tríplice viral + varicela na mesma injeção ("tetra viral"). Preço: ~R$ 190.

      Agora a vacina mais temida pela carteira dos pais: pneumo 13, que custa ~R$ 245 (e são necessárias 4 doses). Ela contém 3 sorotipos a mais que a vacina do posto, o que representa um aumento de 6-10% na proteção contra meningite pneumocócica, que é uma doença bem grave e que causa sequelas. Apesar de as pessoas falarem muito sobre a proteção contra otites médias, esse não é o objetivo principal da vacina. O que importa mesmo é a proteção contra meningite e pneumonia.

      Quanto às vacinas meningo C e BCG não há diferença entre posto e clínica.

    É bom que se diga que todas as considerações sobre as vacinas levam em conta a relação custo-benefício. Se conforto, aparência e conveniência de horários são ítens fundamentais para você, então o melhor seria fazer todas as vacinas na clínica particular. Vai preparando o cofrinho...

"Esta bombinha é muito forte para uma criança."

Esta frase é frequentemente ouvida por pais de crianças que usam bombinhas preventivas, que são aquelas de uso diário e que visam a diminuir a frequência das crises de asma.

Estas frases costumam ser ditas por familiares, conhecidos da família e até mesmo por balconistas de farmácia, que normalmente são confundidos com "farmacêuticos" (na maioria das vezes, a pessoa que atende o consumidor na farmácia é um vendedor, sem curso superior na área de Farmácia). Em geral, estas pessoas são leigas ou não têm formação médica específica e, embora possam estar querendo ajudar emitindo este tipo de opinião, acabam atrapalhando o tratamento. Quase sempre, a idéia que elas têm sobre a medicação é baseada em mitos ou crendices populares sem nenhuma fundamentação científica.

Se este tipo de cometário lhe causar medo ou insegurança, não suspenda a medicação prescrita. Converse primeiro com o médico que a prescreveu e tire as suas dúvidas. Existem vários estudos e diretrizes nacionais e internacionais que norteiam a prescrição das bombinhas preventivas e todo bom médico sabe quais as doses apropriadas para cada paciente. Se o(a) filho(a) de um conhecido seu usa uma medicação diferente ou uma dose diferente, deve existir uma razão para isto: nenhum paciente é igual ao outro.

As bombinhas preventivas têm como princípio ativo algum tipo de corticóide inalatório. É comum que os pais não se atentem para o fato de que o uso repetido de corticóide oral em forma de xarope (prednisolona, dexametasona, betametasona,...) nas crises de asma apresentam um risco muito maior de efeitos adversos do que o uso da medicação preventiva. Enquanto que a dose da medicação oral é calculada em miligramas, a dose da medicação inalatória é calculada em microgramas, sendo que o micrograma é mil vezes menor que o miligrama. Além disso, a absorção pela corrente sanguínea do corticóide inalatório que se deposita na via aérea é muito menor do que a do corticóide oral, que cai na circulação e passa por todos os órgãos do corpo. Pense nisto!